Auftraggeber/-in
Sachbearbeiter/-in
Strasse
PLZ / Ort
Telefon
E-Mail
Fax

Infos für Prüfbericht:

Probenbezeichnung
Anzahl Proben
Artikel Nummer
Chargen Nummer

Bemerkungen

Untersuchungsparameter:

Bioburden (aerobe mesophile Keime) inkl. Grobdiff
Bioburden (fakultativ anaerobe mesophile Keime) inkl. Grobdiff
Bioburden (strikt anaerobe mesophile Keime) inkl. Grobdiff

Wiederfindungsrate / Korrekturfaktor

Sterilitätstest (aerob)
Sterilitätstest (anaerob)

Versand Analysebericht:

Post	Fax	E-Mail (Voraussetzung: Sicherheitsvorkehrungen unterschrieben -> Siehe Downloadbereich)

Bitte das Auftragsformular ausdrucken und unterschrieben mit den Proben einsenden.

Besten Dank für Ihren Auftrag.

Datum / Ort:	21.02.2023 /	Unterschrift: